徐鹏医生的科普号

冠状动脉搭桥术是治疗冠心病心绞痛的有效方法，当冠心病病变用药物治疗或介入治疗效果欠佳，反复发作心绞痛时，应考虑行冠脉搭桥手术。冠状动脉造影显示冠状动脉多支病变，狭窄大于70%，有发生心肌梗死的危险，为行冠脉搭桥手术的适应症。搭桥就是将患者的大隐静脉和内乳动脉作为桥管，将一端缝合在冠状动脉狭窄的远端，另一端缝合在主动脉上，使缺血的心肌得到良好的血液供应。由于所用“桥管”是患者自身的血管，没有排斥反应，具有长期的通畅率，10年后，血管桥有90%没有狭窄。所以医学上，有人称“搭桥”为冠心病的根治手术，而且费用要低得多。术后绝大部分患者重新走上工作岗位，生活质量显著提高。有很多患者认为，心脏血管已经搭好了，可以和正常人一样了，不用吃药了。其实不然，桥血管不同于健康血管，它只是相对通畅，使用动脉（如桡动脉、乳内动脉）做搭桥血管，5年通畅率为90%，使用静脉（如大隐静脉），5年通畅率为80%，而通畅率不仅与吻合技术、桥血管质量有关，还与患者的伴发疾病有关。因此，患者术后仍应按时服药，积极治疗引起冠心病的原发因素。经过冠脉搭桥术后，心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是参加心脏康复计划、定期复查、控制冠心病的危险因素、学习良好的生活方式和饮食习惯、掌握正确的运动方法，以维持冠脉通畅，改善和提高心脏功能，减少冠脉再狭窄的复发。首先饮食是一个可以纠正的危险因素，因此，冠脉搭桥术后的患者在饮食方面要引起重视。（1） 注意优质蛋白质的补充。每天保证鸡蛋1个，瘦肉50g，鱼肉50g和适量豆制品。（2）低脂饮食。膳食中应限制动物脂肪的摄入，烹调时，多采用植物油，胆固醇限制在每日300毫克以下。降脂食品首选豆制品。黑木耳有抗血小板凝聚、降低血脂和阻止血胆固醇沉积的作用。荠麦、燕麦、大麦是降血脂的佳品，能降低血胆固醇、逆转脂肪肝。高血脂造成病人血液黏稠，形成动脉斑块，引起动脉硬化，所以要严格控制脂肪和胆固醇的摄入。尽量不要选用肥肉、动物油、巧克力等食物，选用植物油。多食鱼肉，内含不饱和脂肪酸，有防止动脉硬化的作用。另外，甲鱼、大蒜、海带、鲜牛奶、红辣椒都能降低胆固醇，而动物内脏、脑、蛋黄、鱼籽等要少食用，其胆固醇含量较高。（3） 维生素和纤维素。水果和蔬菜中含有丰富的维生素、钾、镁，这些物质可维持心肌的营养和脂类代谢，维生素可减少胆固醇在肠内的吸收，有利于预防冠心病，还可以防治便秘。食物纤维主要来源有粗粮、芹菜、豆芽、草莓、菠萝、米糠等。（4）低钠饮食。低钠饮食应少吃加盐或熏制的食品；罐制食品都以少吃为宜。（5）其他饮食上要少量多餐、避免过饱、不饮浓茶、含咖啡的饮料。忌食胀气的食物如生萝卜、干豆类，以免肠胃胀气影响心脏活动。在饮酒方面，少量饮酒可适当增加血液循环，有利于桥血管的通畅，术前不饮酒者可不必饮酒。（6）忌食用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡等。吸烟对心脏的危害极大，因为①香烟中含有焦油、尼古丁和一氧化碳等，这三种物质对人体危害极大。②血中一氧化碳血红蛋白浓度过高时，可使血氧浓度下降，组织供氧不足，动脉内壁水肿，内皮损伤，脂质渗入血管壁，加速动脉粥样硬化形成。③冠心病患者，吸烟可加速其病情进展和引起心脏病发作。大量吸烟可诱发室颤等严重心律失常，成为猝死的原因之一。其次，冠状动脉搭桥术后的康复运动也是极其必要的。必须制定运动处方，因冠状动脉搭桥病人术前症状不同，各自的心功能级别有差异，故手术后必须有医护人员个别指导康复运动且加强自身的适度适量的锻炼。任何运动处方都应以疾病诊断，健康状态，心血管及运动器官的功能状态，年龄，性别，运动史及对运动的爱好为依据。依冠状动脉搭桥术后恢复情况及有无并发症选择适当的运动方法及运动量。总之，康复运动处方要强调个体化。运动处方也称为训练运动计划。冠状动脉搭桥术后的病人康复运动必须制定运动处方，与药物处方一样要谨慎对定。运动处方包括运动类型，强度，持续时间，频率和进展速度等。另外，出院后也要加强家庭运动锻炼。术后进行适当的运动有益于桥血管的通畅，增加心肌血量，提高心肌供血和储备力。适当运动还可减轻患者的抑郁症状，保持良好的心情。患者要根据个人的实际情况选择运动方式，以有氧运动为宜，如慢跑、步行、太极拳、骑自行车等，时间一般为20～30min，活动后以心率增加原心率的10%～20%为宜。术后要定期去医院复查，复查的内容包括心音听诊、胸片、心电图及血管超声。如有心悸、晕厥等不适应证应立即到医院就诊。（1）运动类型：康复运动的目的是获得正常的体力活动能力并维持下去。是否能达到此效果，取决于几个基本因素，它包括心肺的耐受力，机体的结构（脂肪占体重的百分比），肌力与耐力，以及关节的灵活性等。冠状动脉搭桥病人术后最重要的是增强心肺的耐受力。有氧耐力活动可提高心肺的耐受力，分为两组： 第一组：体力活动的特点是运动强度不大，心率变化不大，如步行，慢跑，爬楼梯，骑健身车，做各类保健操配合各种器械训练，遗迹打太极拳，舞太极剑等。第二组：体力活动的特点是运动强度持续较大而不易维持体力活动，如舞蹈，游戏，球类比赛等活动。（2）运动强度：运动强度是指一定时间内的运动量。提高心血管系统的耐力需要一定强度的运动。运动强度需要适当的监测来确定是否适宜，它是设计运动处方中最难的部分。在医学康复学中，运动强度可根据心率，最大摄氧量，自觉疲劳程度等来表示的代谢指标来确定。在这些指标中，最大摄氧量实施起来最困难。心率和运动强度之间呈线性关系，并成正比。但冠状动脉搭桥术病人术后要相当长期的服用药物，如钙拮抗剂对心率有影响，不能客观的反映运动强度。我们建议冠状动脉搭桥术后的病人应用谈话运动水平来掌握运动强度。谈话运动水平：在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度，即为产生训练的适宜运动强度。如果在运动中能唱歌，说明运动强度不够大。（3）运动持续时间：是指一次康复训练所需要的时间。可分为三个阶段：适应性活动，心肺耐力训练和松弛活动。三个阶段分别需要的时间为：5-10分钟；20-30分钟；5-10分钟。适应性活动包括屈伸关节，缓慢增加运动量等。它可避免突然高强度的运动一起心肌缺血，预防肌肉和关节的损伤。对于冠状动脉搭桥术后健康状况不佳的病人，应适当延长适应性活动。心肺耐力训练运动强度高，初参加运动的病人时间不应超过10-15分钟。松弛运动是为了减少运动后的不适感觉。在松弛运动开始时及活动过程中，心率应很快恢复正常。若松弛运动时心率恢复缓慢，则应根据情况适当降低运动强度。（4）运动频率：俇状动脉搭桥术后病人的运动，开始阶段我们建议进行间歇运动。间歇运动为运动和休息交替进行，但其积累的运动时间至少不应低于规定的持续运动时间，运动与休息的时间比例为1：1。冠心病病人进行间歇运动的优点为：1）病人达到较高的运动强度而出现较少的疲劳感，因为与持续运动不一样，在休息期可减少乳酸的堆积。2）对心脏训练刺激的次数较多，主要是因为能重复政见心搏量，静脉回流和心内压力。运动频度指每周康复运动的次数。为了达到预期康复运动的效果，病人每周运动应不少于3次，每两次运动间隔的时间应不超过2天。参加每周三次运动的患者，2-3周后心肺耐受力即可有一定程度的提高，6-8周后通常有显著的改进。同时，我们强调冠状动脉搭桥病人要维持运动效果，必须坚持运动。如果运动次数减少至每周1次，已获得的心肺适应能力的一半将在10周内消失。假如完全停止活动，5周内患者将失去所有已获得的心肺耐受力。3）运动方案的进展速度：运动方案的进展取决于个体的最大体能，健康状态，年龄和目标。运动处方的心肺耐受力分三个阶段，即开始阶段，改善阶段和维持阶段。病人回家后若静息状态下无心悸、气促、胸痛及心绞痛，无心力衰竭，心率低于110～120次／分，无严重心律失常，心电图无心肌缺血改变，ST段下移小于0．1毫伏时可进行活动。初期应继续住院后期的每日活动量，以后可加上自行料理生活起居及做一般家务劳动，如扫地、擦地板、买菜、做饭、洗碗筷等，也可参加一些轻松的文娱活动，如看电视等，但应避免过度劳累、紧张、兴奋。心脏手术后半年，病人可恢复工作，并逐渐恢复原来的体力活动。减少危险因素，防止复发是长期康复治疗的目的，可根据身体情况进行适当的户内、户外活动。(1)散步：散步时注意控制速度、距离、时间，开始时运动量要小，逐渐加大，户外散步应有家属陪同。(2)打太极拳：太极拳动作舒展自然，刚柔相济，动中求静，较适合冠心病病人康复锻炼，一般选择简化太极拳，开始运动量宜小，逐渐增大动作幅度，延长时间。(3)按摩：按摩可使肌肉放松，血液循环加快，调节中枢神经系统功能，缓解精神紧张。(4)自然疗法：稳定期可到林中、高山、海边散步，一则运动肢体，二则呼吸新鲜空气，利于改善中枢神经系统及呼吸系统的功能。值得指出的是要注意严格掌握运动开始时间，经医生检查确属病情稳定后，方可进行运动锻炼。另外，运动过程中，若出现呼吸困难、胸闷、胸痛，应立即服药缓解症状，稳定后送医院。另外，单单注意身体的调理是不够的，心里的呵护更加重要。冠心病病人性格好强，手术后要注意放慢生活和工作节奏，控制情绪，遇事量力而行，切莫求之过急。否则会加重病情，并引发多种疾病。为此要更好的加强心理调节和锻炼：（1）改善病人的居家环境：病人的居家环境应阳光充足，温、湿度适宜，安静舒适，避免嘈杂的声音。（2）要面对现实，客观认识自己的能力，不要勉强做自己力所不能及的事，对不利的环境要设法躲避或学会适应。（3）学会忙中偷闲，保证休息，不能终日处于紧张忙碌状态，工作之余应有适当的娱乐活动，以缓解神经系统的紧张状态，可听音乐

付 研 王旭东 袁小丽 斯 琴 刘易新胡大一 审校（首都医科大学附属北京同仁医院100730）华法林的药理学双香豆素类抗凝药的作用机制华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。维生素K是凝血因子II、VII、IX及X的辅因子，能促使维生素K依赖性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化转变成γ-羧基谷氨酸，这些蛋白包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ需要通过维生素K参与其γ-羧基化而具有生物活性。华法林通过抑制维生素K转化环路，诱导肝源性部分脱羧基蛋白的产生从而降低凝血活性。羧基化能够促进维生素K依赖性凝血因子结合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。 γ-羧基化需要还原型维生素K（维生素KH2）的参与。双香豆素通过抑制维生素K环氧化物还原酶的活性从而阻断维生素KH2的生成，进而抑制维生素K依赖性凝血因子的γ-羧基化作用。此外，维生素K拮抗剂可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。双香豆素的抗凝效应能被小剂量维生素K1（植物甲萘醌）所拮抗，因为维生素K1可以通过旁路被还原。大剂量维生素K1（通常大于5mg）可以抵抗华法林的作用达一周以上,因为聚集在肝脏的维生素K1可以通过旁路而被维生素 K环氧化物还原酶所还原。华法林也可以干扰在骨中合成的γ-羧基谷氨酸蛋白的羧基化。孕期妇女接受华法林治疗可导致胎儿严重的骨骼发育异常，但尚无证据表明成人或儿童应用华法林会直接影响骨代谢。华法林的药代动力学和药效学华法林是一种消旋混合物，由两种具有光学活性的同分异构体R型和S型等比例构成，通过消化道迅速吸收，具有很高的生物利用度，健康志愿者口服给药后在体内 90分钟即可达到最大血药浓度。消旋华法林的半衰期是36～42小时，通过结合血浆蛋白（主要是白蛋白）在体内循环，聚集到肝脏后两种同分异构体通过不同的途径进行生物学转化。华法林的量效关系受遗传因素及环境因素的影响，包括细胞色素P450基因位点的突变，肝酶对华法林S型异构体氧化代谢的活力。与野生型酶CYP2C9相比，肝酶的基因多态性已经被认为与小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生率相关。此外，遗传学因素、各种药物、饮食的影响，以及合并的各种疾病都会干扰华法林的药效。华法林的抗凝作用受到药代动力学因素的影响，药物的相互作用会影响其吸收及代谢清除率，此外华法林的药效也可影响其止血效应。华法林抗凝作用的个体差异也与实验室检查的不准确性、患者的依从性以及医患之间沟通相关。其它药物也可通过减少胃肠道对华法林的吸收或干扰其清除而影响华法林的药代动力学效应。例如，考来烯胺通过抑制华法林的吸收减弱其抗凝作用，某些药物也可通过选择性或非选择性途径抑制华法林的清除从而增强其药效。选择性相互作用可能会影响华法林的R型或S型异构体的氧化代谢。临床上抑制S型华法林的代谢更为重要，因为华法林作为维生素K的拮抗剂其S型异构体比R型异构体药理学效应强5倍。保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苄啶-新诺明抑制S型华法林的清除，从而增强华法林对于凝血酶原时间（PT）的作用。相反，有些药物如西咪替叮和奥美拉唑能够抑制R型华法林的清除，对应用华法林治疗患者PT影响相对较弱。胺碘酮可以同时抑制华法林的R型或S型异构体的氧化代谢，从而增强华法林的抗凝作用。而某些药物如巴比妥类、利福平和卡马西平则通过增加肝脏清除率而减弱华法林的抗凝作用。慢性酒精成瘾也可通过相同机制增加华法林的清除率，但是对于应用华法林治疗的患者，即使饮用大量白酒对PT也没有显著影响。华法林的药效学也受到环境因素及遗传因素的影响。对华法林的天然耐药性在人类及鼠类均可见，对华法林天然耐药的患者其肝脏受体与华法林的亲和力减弱，为达到理想的抗凝效应，通常需要应用常规剂量的5-20倍。由于凝血IX因子的突变，往往PT没有过度延长时也会引起出血。这种突变率在人群中小于1.5%。发生这种突变的患者在应用双香豆素治疗过程中凝血因子IX的水平会显著下降，其它维生素K依赖性凝血因子水平也会下降30～40%。病理性凝血并不会反映在PT上，因此，凝血IX因子突变的患者在华法林治疗期间有出血的危险。华法林的清除率随服药患者的年龄增长而呈现下降的趋势对于老年患者可能会出现药效增强的现象。长期接受华法林治疗的患者对于饮食中维生素K（主要来源于植物中的叶绿醌）的含量波动很敏感，许多食物中都含有叶绿醌。维生素K能够阻碍华法林的抗凝效应，因为它可以通过旁路被还原为维生素KH2。健康人群及患者对维生素K的摄取都存在个体差异。为了减轻体重而食用大量绿色蔬菜或富含维生素K的饮食以及静脉应用过量维生素K的患者，由于增加维生素K的摄取，减弱了华法林抗凝效应。对于应用抗生素或静脉补液而没有补充维生素K的患者以及存在脂肪吸收障碍的患者，维生素K1的摄取减少则会增强华法林抗凝效应。肝功能不全的患者凝血因子合成减少，所以对华法林的反应增强。因发热或甲亢引起的高代谢状态很可能是因为促进了维生素K依赖的凝血因子的分解代谢而对华法林的反应增强。有些药物可能会通过抑制维生素K依赖的凝血因子的合成、增加其清除率或干扰其它凝血途径而影响华法林的药效学。已经证实第二及第三代头孢菌素可以抑制维生素K的转化循环；甲状腺素可增强凝血因子的代谢；氯贝特通过未知的代谢途径增强华法林的抗凝效应。水杨酸的剂量大于1.5g/d及对乙酰氨基酚也增强华法林的抗凝效应，可能这些药物具有类似华法林的生物活性。肝素可以增强华法林的抗凝效应，但是治疗剂量仅仅引起PT的轻度延长。有些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药、大剂量青霉素通过抑制血小板功能，从而增加华法林相关出血的危险。在上述药物中，阿司匹林因为应用广泛及后续效应而倍受关注。阿司匹林和非甾体抗炎药可引起胃粘膜损害而增加上消化道出血的危险。当患者对华法林治疗处于高敏感状态（INR3.0-4.5）时，应用大剂量阿司匹林，则出血发生率增加。在两组研究中，一组包括曾接受人工瓣膜置换术的患者，另一组为尚未出现临床表现的冠状动脉性疾病的高危人群，小剂量阿司匹林（100mg和75mg/d），联合或单独应用中低强度的华法林的抗凝作用，也会增加轻微出血的危险。红霉素和促进合成代谢的类固醇激素增强华法林的抗凝效应的作用机制尚不清楚。磺胺类和几种广谱抗生素会通过清除患者体内菌群加剧维生素K的缺乏，从而增强华法林对饮食缺乏维生素K患者的抗凝效应。Wells等人严格分析了关于华法林与药物及食物之间相互作用的报告。他把这种相互作用分为高度可能、可能及可疑三类。强有力的证据表明在接受研究的81 种食物和药物中有39种与华法林存在相互作用；17种增强华法林的抗凝效应，10种抑制华法林的抗凝效应，有12种则对华法林的抗凝效应没有任何影响。也有报道许多药物与口服抗凝剂存在相互作用，或者改变华法林对PT的影响。最近的一项评论强调了新药上市后监管的重要性，如celecoxib，该药在二期临床试验中表明与华法林无相互作用，但在临床应用中却出现数例关于增强华法林抗凝效应的病例报告。这一评论也引起关于对既往很少关注的中草药与药物潜在相互作用的重视。基于这些原因，对于接受华法林治疗的患者联合应用其它药物包括中草药时应该常规测定INR。华法林的抗血栓作用传统观点认为，华法林的抗血栓作用源于抗凝效应，华法林通过减少4种维生素K依赖性凝血因子而发挥其抗血栓效果。最新的证据表明华法林的抗凝作用与抗血栓作用不同。对于抗血栓作用而言，凝血酶原Ⅱ因子、可能还有Ⅹ因子的减少要比Ⅶ、Ⅸ因子减少更重要。这一结论是通过以下实验观察得到的：第一，40年前 Wessler和Gital复制家兔血栓模型，观察到华法林的抗血栓作用需要6天，而抗凝作用在2天内即可发生。华法林抗血栓作用需要凝血酶原Ⅱ因子的减少，产生抗凝效应的其他维生素K依赖性因子的半衰期仅有6到24小时，而凝血酶原Ⅱ因子的半衰期长达60到72小时；第二，在组织因子诱导的血管内凝血的家兔模型中，华法林的保护作用主要取决于凝血酶原水平的降低；第三，Patel等人证明脐带血形成的血栓比母体血形成的血栓所产生的纤维蛋白肽A明显减少，而脐带血的凝血酶原的含量仅是母体的一半。华法林通过降低凝血酶原水平发挥抗血栓作用的观点还与下列研究结果一致，凝血酶是血栓形成的重要调节因子，凝血酶原水平的降低可以减少凝血酶和纤维蛋白的生成，从而减少血栓形成的机会。在治疗血栓过程中，联合应用华法林和肝素时，应该以华法林通过减少凝血酶原的水平发挥抗栓作用为依据，直到PT(INR)值延长到治疗范围。因为凝血酶原的半衰期长达60到72小时，华法林与肝素联合应用至少4天。此外，在华法林治疗中凝血酶原自身抗原水平比PT值更能反映其抗血栓活性。在开始治疗时华法林应给予维持量（5mg/d）而不是负荷量。华法林初始剂量5mg或10mg，降低凝血酶原水平的程度是相似的，但初始给予10mg负荷剂量更易降低抗凝蛋白C的水平，而且易对患者造成抗凝作用过强（INR>3.0）。口服抗凝治疗的监测、副作用及其处理监测抗凝强度PT是用来监测口服抗凝治疗的最常用试验，通过向含有枸橼酸盐的血浆中加入钙和凝血活酶进行检测。PT可反映出3种维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的减少，且减少程度与凝血因子的半衰期相关。Ⅶ因子的半衰期大约6小时，因此，在华法林开始治疗的最初几天，PT值主要反映了Ⅶ因子的减少，随后由于Ⅹ因子和Ⅱ因子的减少，致使PT延长。传统的凝血活酶是指从肺、脑和胎盘等组织中提取的磷脂蛋白，包括组织因子和磷脂，后者可以增强Ⅶ因子对Ⅹ因子的激活作用。由于凝血活酶的来源、磷脂化及合成的个体差异，凝血活酶对于华法林抗凝作用的敏感性不同。凝血活酶对华法林诱导的凝血因子变化的敏感性，反映了Ⅶa/组织因子复合物激活Ⅹ因子的活性强度。凝血活酶的敏感性可通过测定国际敏感指数（ISI）来表示。仅用PT比率（患者的PT值与正常对照组的PT值之比）监测华法林治疗不够精确，因为凝血活酶对华法林的敏感性变化较大。凝血活酶敏感程度的不同导致不同国家口服抗凝治疗剂量的差异，北美人群对凝血活酶的敏感性较高，但是敏感者和不敏感者却一直使用相同的凝血活酶制剂。由于对这些问题的认识促进了INR标准的发展，该标准的应用提高了口服抗凝治疗的安全性并使监测简便易行。Poller和Kirkwood曾对PT标准的应用进行了回顾性阐述。1992年，在美国使用的凝血活酶的ISI值为1.4到2.8之间；随后，ISI值较低的更为敏感的凝血活酶在美国和加拿大进入临床应用。在1982年被采用的INR校正公式，通过把各地测量的凝血活酶的PT比率转换成INR，用于实验报告的标准化，计算方法如下：INR=（患者PT/正常PT平均值）ISI或者logINR=ISI·Log（患者PT/正常PT平均值），ISI值表示各地实验室监测PT所用的凝血活酶的国际敏感指数。ISI反映了凝血活酶对维生素K依赖的凝血因子减少的敏感程度，凝血活酶越敏感，ISI值越小。大部分制造商都提供凝血活酶的ISI值，INR标准已经被北美各医院广泛使用。重组组织因子凝血活酶的ISI接近1.0，这使PT比率基本等于INR。根据美国的一项大规模的抗凝临床观察，1991年到1997年，在美国INR标准的执行情况从21%增加到97%，但是随着INR标准的广泛应用也暴露了一些问题，以下做一简要介绍。如上所述，INR值是以ISI为基础，从接受稳定抗凝剂量治疗至少6周的患者血浆测得的，因此，华法林治疗的早期INR值不可靠，尤其是从不同的实验室获得的结果其可信度更差。即使如此，INR仍然比未经转换的PT比值可靠，故在华法林治疗的起始阶段和维持阶段仍推荐应用INR值。有证据显示在凝血因子生成障碍的肝脏疾病患者INR仍然是较为可靠的指标。理论上，检测INR时使用ISI值较小的凝血活酶能提高INR的精确度，但实验室研究表明其精确度仅有少量提高，而使用ISI值大的凝血活酶可产生较高的变异系数。通过用去除了维生素K依赖凝血因子的冰冻血浆标准化仪器，可以减少ISI值的变异。因为INR是通过人工观测血凝及数学计算所得到的，其精确性受到大多数实验室使用的自动血凝检测仪的影响。所以，美国病理学会推荐实验室使用高敏（ISI65岁），有卒中或者胃出血的病史密切相关，还与合并肾功能不全或贫血相关。有2个或3个危险因素的患者比没有或者有1个危险因素的患者华法林相关性出血的发生率更高，这些危险因素具有相加效应。老年人严格控制抗凝强度仍易发生出血，INR低于3.0时发生的出血常常与创伤或者胃肠、尿道潜在损伤有关。四个随机化试验证明将INR靶范围从3.0～4.5降低到2.0～3.0，减少了临床大出血的危险性。尽管华法林平均用量每天只减少了1mg，但对于出血危险的影响是很大的。老年人应用华法林宜从小剂量开始。如果保持与年轻人相似的INR值，年龄大于75岁的患者需要华法林的量要比年轻人少，大约1mg/ 天。对于在华法林抗凝过程中已经发生过出血但仍需要预防血栓形成的患者（例如有机械性心脏瓣膜和房颤的高危患者）进行长期治疗比较困难。对于INR超出治疗范围时发生的出血，一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。对于机械性心脏瓣膜患者以及抗凝治疗使INR维持在治疗范围内即存在出血危险的患者，2.0～2.5的靶INR对上述患者已经存在一定危险了。对于伴有上述情况的房颤患者，抗凝治疗的强度应该使INR降低到1.5～2.0之间，使抗凝效果减弱但不至于消失。对于某些房颤患者，阿司匹林可能是华法林的合适替代物。表1.抗凝强度与出血的关系来源 病例数 治疗时间 目标INR范围 出血发生率% PHull et al 1982——深静脉血栓 96 3个月 3.0~4.5/2.0~2.5 22.4/4.3 0.015Turpie et al 1988——心脏瓣膜(组织)修补术 210 3个月 2.5~4.0/2.0~2.5 13.9/5.9 < 0.002Saour et al 1990——机械性心脏瓣膜修补术 247 3.47年 7.4~10.8/1.9~3.6 42.4/21.3 < 0.002Altman et al 1991——机械性心脏瓣膜修补术* 99 11.2个月 3.0~4.5/2.0~2.9 24.0/6.0 < 0.02*患者同时给予阿司匹林300mg/日，潘生丁75mg BID围手术期接受抗凝治疗患者的处理在接受华法林治疗中的病人需要进行手术或者其它介入性的检查时应该中断抗凝治疗，对这部分患者的治疗可能存在着问题。根据发生血栓的危险性，推荐以下几种方法：大多数患者，术前4～5天开始停用华法林，至手术或检查当日使INR恢复到正常（INR。一种合理的给药方法是在重新给予小剂量华法林的同时给予治疗剂量的肝素，随后几周内逐渐增加华法林的剂量。这种方法避免了在凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ减少之前蛋白C水平的迅速下降，一些文献报道使用这种方法后再次使用华发林可以避免皮肤坏死的再发。

感染性心内膜炎诊疗进展感染性心内膜炎（Infectious Endocarditis，IE）在没有积极的抗生素及外科治疗的情况下是一种致死性疾病。抗生素治疗、临床微生物学、心脏影像学以及心脏外科的发展改变了它的诊断和预后。在过去感染性心内膜炎的流行病学研究受阻于病例数的稀少，事实上一方面是报道少，另一方面是由于缺乏确切的疾病定义。尽管卫生保健水平不断提高，但是感染性心内膜炎的发病率在过去的二、三十年内没有明显的下降变化，似乎还有上升的趋势[1]。这主要是由于感染性心内膜炎的危险因素的不断变化造成的。在未使用抗生素前风湿性心脏病曾经是首要危险因素，现在在工业发达国家该病已经很少，这类高危人群已经被新的高危人群所替代，它们是静脉药瘾者、伴有瓣膜硬化的老年人、血管内人工假体者（如人工机械瓣膜置换者、伞片封堵和起搏器植入者）、院内感染者、血透病人。绝大多数IE的病原体是葡萄球菌和口腔链球菌，其中葡萄球菌的IE趋向于流行，证实通过皮肤的菌群成为主要的感染源。另外已经证实金黄色葡萄球菌与静脉药瘾者的IE、牛链球菌与老年人IE密切相关[2]。新的多种耐药性的细菌对传统治疗提出了挑战。本文就IE近年的进展进行综述。1. IE的危险因素感染性心内膜炎分为四类：自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎、静脉药瘾者心内膜炎、院内获得性心内膜炎。另外，血透病人IE的发病率也不断提高，这意味着不久的将来可能会出现新的分类[3]。传统上自体瓣膜IE包括先天性心脏病和风湿性心脏病。二尖瓣脱垂则属于有争议的情况，主要是二尖瓣反流的病人患IE的危险增加。瓣膜退行性变是老年人主动脉狭窄或二尖瓣反流的主要原因，后者是IE的危险因素。在60岁以上的老年IE患者中，有瓣膜退行性变的已达到50％[4]。因此，对于有瓣膜功能不全症状的老年人应该仔细检查。1～5％的IE为人工瓣膜心内膜炎（PVE），人工瓣膜置换术者每年患病率为0.3～0.6%，对于机械瓣膜和生物瓣膜哪个更易致IE尚未有定论[5]。PVE分为两种，发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。在人工瓣膜置换术后的前两个月是致病的高峰期，主要病原菌为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。晚期PVE以链球菌为最常见，其它尚有HACEK属的G－细菌、嗜血杆菌、放线杆菌、人心杆菌、 啮蚀艾肯氏菌和金氏金氏菌等。静脉药瘾者IE多见于年轻男性（平均年龄30-40岁）。大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50％以上，其次为主动脉瓣占25％，二尖瓣占20％，少数病人同时有左右心瓣膜受累。60-80％病人发病前无瓣膜病变。致病菌最常来源于皮肤，主要为金黄色葡萄球菌，还有铜绿假单胞菌和真菌也产生严重IE。HIV-1阳性的静脉药瘾者IE的危险性和死亡率与CD4数目负相关，CD4超过500 cell/μL时IE的危险性没有受到较大影响，但如果CD4记数小于200 cell/μL时则IE危险性增加4倍[6]，其致病菌有时候非常罕见，如巴尔通体、沙门菌、李斯特杆菌。医院内获得性IE呈不断增长趋势，优势致病菌是葡萄球菌和肠球菌，且通常与导管或医疗外科操作有关。G－菌和真菌感染的院内获得性IE依然不常见，但其发生率逐渐增加。接受骨髓移植的病人中同时有中心静脉置管的右侧心内膜炎的发生率为5％。医院获得性心内膜炎的死亡率远远超过50％[7]，应该高度重视。另一个医源性IE的危险因素是血液透析。在透析人群种，血液透析者IE的发生率是腹膜透析者的2-3倍，50％以上的致病菌为金黄色葡萄球菌[8]。2. IE的诊断标准不同的IE诊断标准对于可能的病人诊断的敏感性和特异性有很大的差别。过分严格的定义可能会导致明显的不利后果。目前临床上多采用1994年新的诊断标准即所谓的Duke标准，它建立于微生物数据和心脏超声图像基础上。2000年对Duke标准进行了重新修订，主要是关于血培养阴性的IE和金葡菌感染的IE的诊断[9]。由表1可见，“可能”的IE病人应用了较不严格的诊断标准，包括非特异的发现如类风湿因子阳性，这样的定义可能会使大量实际没有IE的病人被诊断为IE， 因此Duke标准对“可能”的IE的诊断的特异性不高。Werner等[10]的研究表明，修正的Beth Israel标准，包括“可能”的IE一类的诊断，可能比Duke标准更具特异性和敏感性。3. IE的诊断技术3.1 血培养因为绝大多数IE病人有菌血症，目前血培养仍然是诊断IE的最敏感的方法。目前的指南推荐在第一个12－24小时内，至少间隔1小时在不同的静脉穿刺点抽血进行3次血培养。而且因为菌血症的数量级可能是比较低的，至少要20ml的血才可能使血培养的敏感性达到最大。如果血培养24－48小时后依然阴性，而临床高度怀疑IE，则应进行更长时间和特殊培养。血培养尽管是最好的诊断指标，但它的重要性也不能过分强调。大多数IE患者，第一次抽血连续2次血培养（间隔至少30分钟）超过90％是阳性的。血培养阴性者通常在2周前使用过抗生素。也有的IE病原体在标准的培养条件下不能培养出来，因此血培养阴性的IE病原体检查必须依赖于特殊的检查手段，包括在培养液中加入阻止细菌活动的抗生素，延长培养时间（≥2周），血清学，凝集试验，间接荧光检测，ELISA, 补体结合试验, 16S 核糖体RNA 基因PCR扩增如细菌内转基因扩增等[11]。 3.2 心脏超声 超声在诊断和评估IE及并发症是必须的。最近的研究强调用经胸超声以排除IE。经胸超声诊断IE可能性很低的住院病人的效果好于高度怀疑IE的病人。Greaves等[12]报道在怀疑IE的住院病人如果血培养阴性以及无脉管炎或者栓塞现象、无中心静脉置管、无起搏电极、无最近注射药物、无人工瓣膜者，依赖经胸超声诊断IE的可能性几乎是零。经胸超声检查在病情稳定的病人得到血培养的结果之前和经验性抗生素4天治疗前进行是有必要的。如果这以后，依然考虑诊断IE，经胸超声则用来识别诊断IE的瓣膜的异常和帮助决定使用抗生素的时期以及外科手术。 经胸超声对IE诊断的敏感性为18% 到63%，而经食道超声则为48%到100%[13]。最近有研究证实TEE在检测自然瓣膜赘生物方面的优越性[14]，但由于经食道超声是侵入性检查及价格问题，临床医生首先推荐经胸超声，如果经胸图像不清楚或者检查阴性但仍然高度怀疑IE情况下可进一步行经食道超声检测。对所有怀疑IE的病人都至少有一次心脏超声的评估，部分选择的病人应包括经食道超声。如果其他诊断标准是阳性的，尽管超声指标阴性也不能除外IE诊断。3.3 影象学检查影像学检查在评估心脏病理学方面的作用没有确切结论。除了CT，MRI外，用SPECT以锝－99m标记的GP IIb/IIIa 受体拮抗剂DMP444为靶点，是抗生素使用1－2周内诊断IE的重要特征，对IE的诊断具有重大意义，SPECT有希望作为除心脏超声外新的诊断手段[15]。3.4 血清学和核酸扩增 血清学检测有助于证实血培养阴性的IE患者，研究表明，血清降钙素水平增高是辅助诊断怀疑IE的病人有价值的指标，敏感性为81%，特异性为85%，阴性预测值92%，阳性预测值72%[16]。用PCR对心脏赘生物，切取的心脏瓣膜和血栓组织感检测以及细胞培养的方式对IE的证实，是可靠和准确的方法。PCR技术在证实组织样本包括瓣膜和外周血栓细菌DNA方面是很有用的。 这对检查血培养阴性的IE是很有价值的。虽然如此，但在长期使用抗生素者PCR的结果依然可能是阴性的。因此需要慎重对待以避免错误的结论。4. IE的治疗4.1 IE的抗微生物治疗随着IE危险因素的变化及抗生素的滥用，普通的标准治疗对耐药菌和血培养阴性的IE多无效。4.1.1 耐青霉素的链球菌链球菌对青霉素和其它β－内酰胺类耐药不断上升，这主要是由于β－内酰胺类药物膜表面青霉素结合蛋白的亲合力不断下降的关系。耐青霉素的链球菌分为两种，中度中度耐药（MIC0.1-1mh/L）和高度耐药（MIC﹥1mg/L）。中度耐药的链球菌对标准治疗可能还反应，因为β－内酰胺类药物在血浆中的浓度远大于这些细菌的MIC。青霉素、阿莫西林或头孢曲松在血浆中的最高浓度为100mg/L，比中度耐药链球菌MIC大100-1000倍。虽然如此，临床上还是推荐β－内酰胺类药物和氨基糖甙类联合使用治疗中度耐药链球菌。对于高度耐药的链球菌应首选万古霉素，链球菌对这个药仍旧非常敏感。有抗革兰氏阴性茵活性的新喹诺酮被证实也有效。4.1.2 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）所有MRSA表面都带有被叫做PBP2A的低结合力的青霉素蛋白，它对大多数β－内酰胺类药物有交叉耐药作用，此外MRSA还对大多数其它类药物耐药，只有万古霉素能治疗这种严重的感染。但是已经有耐万古霉素的葡萄球菌出现。对万古霉素中度耐药的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌已经广泛出现[17]。它的作用机制是由于染色体突变影响了细菌细胞壁的合成。对万古霉素高度耐药的细菌15年前在肠球菌中被发现，实验上已证实临床上少数对万古霉素高度耐药的金黄色葡萄球菌的耐万古霉素基因是从肠球菌素获得的。新喹诺酮对该细菌多耐药，研制新的治疗耐万古霉素的葡萄球菌药物是当物之急。4.1.3 多耐药性的肠球菌这类药对绝大多数药物都耐药，包括万古霉素，治疗这种细菌就要依靠多种抗生素的联合用药及经验性用药。治疗时要依赖确切的药敏试验及测定杀菌、抑菌浓度，测定血药浓度，虽然氨基糖甙类对肠球菌经常耐药，但是对其它抑制细菌细胞壁的药物有协同作用。链霉素是一个值得试验的药物，因为当其它氨基甙类对肠球菌耐药时，它仍旧有杀菌作用[2]。4.1.4 血培养阴性的感染性心内膜炎血培养阴性的感染性心内膜炎（Blood Culture–negative Endocarditis，BCNE）病例的诊断依赖于诊断标准的敏感性和特异性。估计，BCNE仅仅5％－7％病例最近没有应用抗生素，用严格的标准可以诊断为IE[18]。Lamas 和Eykyn的研究表明，组织检查，运用选择性的诊断方法（血清学，培养，切除的瓣膜组织显微镜下检查，选择切除的组织培养）可以证实49％的BCNE病例[19]。几乎1/4的病原体是C. burnetii, Bartonella species,或者 C. psittaci。其他BCNE的IE的病原体包括不动杆菌、军团菌、布鲁氏菌以及HACEK属、Tropheryma whippleii和真菌。详见表3。4.2 阿司匹林治疗过去一些动物研究表明，阿司匹林可能会导致瓣膜赘生物的迅速溶解，这可以减少IE的栓塞率[20]。但另一项双盲，安慰剂对照的随机115例左侧心脏IE的病人研究表明在接受安慰剂量或者阿司匹林，在栓塞事件的发生没有显著差别，在赘生物大小和数量方面也没有显著差别，似乎反而增加了的出血的危险[21]。目前阿斯匹林在IE 的使用仍没有定论。5. 外科治疗减少IE病死率的一个主要的方法是外科介入治疗[22]。公认的外科治疗的适应症，包括：1）急性主动脉返流伴二尖瓣关闭不全；2）Valsalva窦瘤破裂到右心室；3）破裂到心包；4）瓣膜梗阻；5）人工瓣膜不稳定；6）急性主动脉或者二尖瓣关闭不全伴NYHA III-IV级；7）室间隔穿孔；8）证实的瓣环或主动脉脓肿、真性或假性动脉瘤、瘘的形成，新出现的传导异常；9）抗生素治疗无效；10）证实人工瓣膜进行性的返流；11）证实合适的抗生素使用7－10天后瓣膜功能异常和持续的感染，表现为持续的发热或菌血症，证实没有非心脏原因的感染；12）霉菌所致的真菌性心内膜炎。6. IE治疗新进展随着人类预期寿命的延长，新的医疗方式和社会行为的改变，出现了新的IE危险人群。人工瓣膜IE、医院内获得性IE、静脉药瘾者IE和血液透析所致IE的病原体不同于经典的肺炎球菌、淋球菌或链球菌，而倾向于葡萄球菌、革兰氏阴性菌、真菌。使得IE的诊断治疗和预防都有了相应的变化。疫苗或人工肽能直接防止细菌黏附而干预瓣膜变形，已经有的抗链球菌疫苗FimA蛋白在实验中获得了成功[23]。其他包括葡萄球菌纤溶酶结合蛋白和胶原结合蛋白，并在血液透析患者观察获得了另人鼓舞的成功[24]。但疫苗在细菌黏附的多样性和宿主免疫反应的能力方面尚有局限性。目前正在研究新的具有预防IE的抗粘附特性的人工瓣膜材料，注入抗菌素的预防感染的生物材料已经在临床进行试验[25]。 最后，正在研究具有新的机制的药物，具有细菌噬菌体-编码bacteriolytic酶的药物，其纯化物可以在数分钟内消化G＋菌必须的肽聚糖，对肺炎球菌和牙孢杆菌具有独特的抗菌作用[26]。7. 结论对IE的诊断、病原学和治疗最近都有新的进展。IE的诊断标准依赖于具体的病人，重点是心脏超声帮助诊断和检测IE。金黄色葡萄球菌正在成为IE主要的病原体，院内IE的病原体正在改变，新的技术正用于诊断BCNE病人。抗生素治疗指南正在应用并被修订，其它阿司匹林治疗、外科治疗及防粘附的疫苗或人工肽等的应用，这些都能使我们相信不久的将来IE的发病率将会下降。

感染性心内膜炎肾损害(别名：传染性心内膜炎肾损害) 感染性心内膜炎肾损害是由什么原因引起的？ (一)发病原因 感染性心内膜炎的发生与以下因素有关： 1.基础疾病 感染性心内膜炎患者常有基础心血管疾病。风湿性心脏病占发病总数的60%～80%，其中以二尖瓣(尤其是二尖瓣脱垂)和主动脉瓣关闭不全最常见，三尖瓣或肺动脉瓣病变较少。先天性心脏病中以室间隔缺损及动脉导管未闭为最常见，其次为二叶主动脉瓣、法洛四联症和主动脉窦瘤破裂等。其他疾病如马方综合征、梅毒性心脏病和肥厚型心肌病等也可引起。 易患感染性心内膜炎的原因，可能是因为血流从压力高的心腔或血管经狭窄空道流向低压的心腔或管腔，产生虹吸压力效应(venturi pressure effect)而形成涡流，或由于射流损伤(MacCallum斑)，造成心内膜或心脏瓣膜损害，使胶原组织暴露导致血小板、纤维蛋白原在瓣膜上聚集，在此基础上微生物能轻易的种植在无菌性赘生物上，造成感染性心内膜炎。 感染性心内膜炎也可由于医源性因素引起，包括心血管介入性诊治和心脏或非心脏手术、心内压力监测插管、房室分流、高能营养、活检、起搏器、动静脉插管、导尿管、气管插管(特别是在烧伤患者，抵抗力减低时)。2%～6%长期血液透析患者发生感染性心内膜炎。恶性肿瘤接受化疗、骨髓或器官移植后免疫抑制治疗者，以及吸毒和艾滋病患者，易患本病。 2.病原体 急性感染性心内膜炎大多由毒性强烈的细菌侵入心内膜所致，金黄色葡萄球菌感染是引起急性感染性心内膜炎的主要原因，也是吸毒和人工瓣膜患者的主要致病菌。这些患者常有全身性细菌播散，包括皮肤、骨、关节、眼和脑等。5%～10%吸毒和人工瓣膜感染性心内膜炎患者由革兰阴性细菌所致。厌氧菌感染引起的感染性心内膜炎约占1%，可能是由于心内血液含氧量高而不利于厌氧菌的生长。 亚急性感染性心内膜炎一般均为毒力较低的细菌引起，草绿色链球菌占多数，依次为肠球菌和隐球菌等。以往的报告指出，非人工瓣膜的感染性心内膜炎时，80%为链球菌或葡萄球菌所致。病原菌入侵途径系通过口腔、泌尿道、肺部和肠道感染灶进入血液。在正常人，这些病原菌能被机体随时消灭，而在心脏瓣膜有病变时，容易滞留细菌，引起感染性心内膜炎。微生物所侵犯的部位，常位于血流经过狭窄孔道前方，例如二尖瓣关闭不全时位于瓣叶的心房面;室间隔缺损时位于右心室内膜;动脉导管未闭时位于肺动脉内膜等。吸毒或艾滋病患者常有三尖瓣感染性心内膜炎伴反复肺梗死，二尖瓣和主动脉瓣真菌性感染性心内膜炎伴肢体动脉栓塞。 脓肿形成是瓣膜感染的严重并发症之一，可因感染灶直接侵犯纤维性心脏骨架(即瓣膜周围结缔组织)所致，同时累及邻近心肌。偶尔血源性播散导致心外脓肿形成。脓肿形成多见于急性感染性心内膜炎，而亚急性感染性心内膜炎时少见。 3.免疫学因素 心内膜赘生物中的细菌刺激免疫系统产生非特异性抗体，导致多株γ球蛋白增高，类风湿因子阳性，偶然梅毒血清试验侵阳性。类风湿因子阳性见于半数亚急性感染性心内膜炎患者，对血培养阴性患者诊断本病提供线索，且在细菌被杀灭后转为阴性。60%～100%感染性心内膜炎患者(尤其是亚急性感染性心内膜炎)存在抗心内膜和抗肌纤维膜抗体。 在细菌感染之前，大多数患者已存在针对多种细菌的特异性抗体，后者在感染加重时进一步增高，经治疗后减低。显然，这种特异性抗体对预防心内膜感染和再感染无作用。 约30%感染性心内膜炎患者血清溶血补体减低，经治疗后增高，并转为正常。免疫复合体肾小球肾炎患者溶血补体减低，82%～97%感染性心内膜炎患者存在循环免疫复合体，当后者浓度增高时，患者常有心外表现，例如关节炎、脾大、肾小球肾炎，病程延长，低补体血症。某些研究已肯定，感染性心内膜炎患者的肾小球肾炎由免疫复合体引起。同样，关节炎、滑膜炎、心包炎、Osler结节、Roth出血点也是免疫复合体所致的炎症反应。 (二)发病机制 感染性心内膜引起肾损害的发病机制，一般认为微栓塞是引起局灶性肾炎的原因，但免疫荧光和电子显微镜检查提供了免疫复合物发病机制的重要证据。弥漫性和局灶性肾小球肾炎的免疫荧光染色表现相似，主要表现为沿毛细血管壁有弥漫性颗粒状的C3沉积。毛细血管壁和系膜区尚有免疫球蛋白(主要是IgG)的沉积。有些局灶性肾炎中免疫荧光沉积物也可在似乎是正常的肾小球中见到。通常在局灶性肾小球肾炎中见不到电子密度增加的沉积物，而在弥漫性肾小球肾炎中则常发生，大多位于肾小球基膜和内皮细胞之间以及在系膜内。有些患者在肾小球基膜内以及与上皮细胞足突之间也可有沉积物。在凝固酶阳性的葡萄球菌所致的心内膜炎患者中，沉积物主要位于上皮细胞下，与急性链球菌感染后的肾小球肾炎表现相似。 引起感染性心内膜炎的细菌或其产物作为抗原，产生相应抗体，两者组成循环免疫复合体。在肾小球内免疫复合体的沉积部位与细菌的类型、感染时期有关，但主要取决于抗原-抗体复合物的大小和溶解度。当抗原过剩时所形成的免疫复合物，体积较小而溶解度高，易在肾小球上皮细胞下沉积，多见于细菌性心内膜炎的败血症期，尤其是凝固酶阳性的葡萄球菌性心内膜炎，常伴有弥漫性增殖性肾小球肾炎。当抗体稍多于抗原时，所形成的免疫复合物呈中等度体积而溶解度差;当抗体明显多于抗原时，所产生的较大免疫复合体是不溶解的。这些中等度和大体积的免疫复合物常沉积于肾小球内皮下，引起局灶性或弥漫性肾小球肾炎，多见于草绿色链球菌所致的亚急性细菌性心内膜炎。此外，在血循环中可找到抗原-抗体复合物。本病尚有补体激活和利用，有人从病变的肾脏组织取得抗体，后者与同一患者血培养中获得细菌引起的阳性免疫反应。 感染性心内膜炎肾损害有哪些表现及如何诊断？ 1.肾脏表现 (1)免疫性肾炎：免疫性肾炎多发生于心内膜炎发病后数周，符合免疫反应发生的机制。表现为不同程度的镜下或肉眼血尿、蛋白尿、红细胞管型。轻至中度急性肾炎综合征伴氮质血症比较常见，血尿素和肌酐升高，肌酐清除率下降。也有报道肾脏有广泛新月体形成，临床呈急进性肾炎表现。部分病人可出现低蛋白血症和肾性水肿，而肾病综合征少见。常见广泛而严重的肾损害，可发生肾衰。 (2)栓塞性肾炎：在感染性心内膜炎病程中，肾脏可发生大小不等的栓塞，导致栓塞性肾炎。临床表现依栓子大小以及栓塞部位、程度而定。小者患者可无任何症状，仅表现为镜下血尿或蛋白尿;大者可突然发生剧烈腰痛，类似肾结石引起的肾绞痛，常出现肉眼血尿。 (3)小管间质性肾炎：感染性心内膜炎引起间质肾炎与感染病原菌经血循环进入肾实质引起间质肾炎及长期使用大量抗生素有关，使用抗生素尤其是青霉素类，会导致过敏性小管间质肾炎。其临床表现与其他药物相关性小管间质性肾炎类似。 (4)肾脓肿：急性葡萄球菌性心内膜炎同时伴有全身的脓毒败血症时可同时导致肾脏多发性小脓肿。临床表现为发热、腰痛、肾区叩击痛，可出现血尿。 2.肾外表现 常有不同程度的不规则发热，体温37.5～39℃，呈弛张型，午后和晚上较高，伴寒战和盗汗。同时有全身不适、软弱乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。病人常诉头痛、胸背和肌肉关节痛。体检有多变的心脏杂音，可能为原有的病理性杂音增强或出现新的病理性杂音。70%左右患者出现栓塞现象，表现为睑结膜、口腔黏膜及皮肤的瘀点，指或趾甲下裂片状出血，视网膜Roth斑，Osler结节及Janeway损害。病程后期出现的内脏栓塞如脑栓塞、肺、脾、肠系膜及肠系膜下动脉栓塞时可出现相应的临床表现。患者多有进行性贫血，脾大，血白细胞升高，血沉增快，血培养75%～90%为阳性菌血症。 (1)急性感染性心内膜炎的常见临床表现：常有急性化脓性感染、近期手术、外伤、产褥热或器械检查史。起病急骤，主要表现为败血症的征象，如寒战、高热、多汗、衰弱、皮肤黏膜出血、休克、血管栓塞和迁移性脓肿，且多能发现原有感染病灶。 心脏主要为短期内可出现杂音，且性质多变，粗糙。由于瓣膜损坏一般较严重，可产生急性瓣膜关闭不全的征象，临床上以二尖瓣和(或)主动脉瓣最易受累，少数病例可累及肺动脉瓣和(或)三尖瓣，并产生相应瓣膜关闭不全征象。此外，也常引起急性心功能不全，若病变主要侵犯二尖瓣或主动脉瓣，则表现为急性左心功能不全，出现肺水肿;若病变累及三尖瓣和肺动脉瓣，则可表现为右心衰竭的征象;若左、右心瓣膜均受累，可产生全心衰竭的征象。若赘生物脱落，带菌的栓子可引起多发性栓塞和转移性脓肿，并引起相应临床表现。 (2)亚急性感染性心内膜炎起病缓慢，初期临床表现可不典型，尤其是老年患者，但大多数患者逐步出现特征性表现。凡心脏病患者有不明原因发热在1周以上，应考虑本病可能。发热常为不规则低热或中等度发热，但也有高热寒战，关节和腰痛者。有正血红蛋白性贫血，杵状指及脾大。心脏除原有心脏病变杂音外，其强度可发生变化或出现新的杂音，且杂音易变。也可出现心力衰竭，主要是心内膜炎过程中，发生瓣膜穿孔、腱索断裂、功能性狭窄、主动脉窦破裂及由于冠状动脉栓塞引起心肌炎或心肌梗死等所致。患者尚有迁徙性感染和动脉瘤形成。栓塞可引起各种临床表现，如脾栓塞可引起左上腹剧痛，肾栓塞可引起血尿和肾绞痛，脑栓塞可引起偏瘫、失语、昏迷及蛛网膜下腔出血以及皮肤黏膜出血或条纹状出血，指端出现Osler结节，视网膜出血等。 除有肾损害的表现(如血尿、蛋白尿或肾功能减退等)外，尚具有符合心内膜炎的诊断依据。目前临床上典型的心内膜炎已不多见。对有心瓣膜疾病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者，出现原因不明发热并持续1周以上者，应怀疑心内膜炎。若同时伴有尿常规的变化则应高度怀疑感染性心内膜炎相关肾病。 但对临床表现不典型且血培养阴性者，应注意与风湿性心脏病活动期、全身红斑性狼疮、原发性冷球蛋白血症及全身坏死性血管炎鉴别。前两者在实验室检查中均有特异性指标，如红斑性狼疮患者的抗核抗体和抗DNA抗体增高;冷球蛋白血症患者常可检出单株峰IgM，血中冷球蛋白含量一般均高于10g/L，且伴有高滴度的类风湿因子。全身性坏死性血管炎补体检测多属正常。 感染性心内膜炎肾损害应该做哪些检查？ 1.血液检查 (1)血培养：是确诊本病的主要依据，而且还可以随访菌血症是否持续。在抗生素应用之前应做好血培养，有75%～85%患者血培养阳性，也是诊断本病的最直接的证据。取静脉血10～20ml，最好在高热寒战时采血，且多次采血培养以提高阳性率。同时应作厌氧菌培养，至少保留观察2周。15%～20%感染性心内膜炎血培养阴性，尤其是隐球菌、念珠菌性感染性心内膜炎和长时间感染性心内膜炎应用抗生素后。若静脉血培养阴性，必要时可采用动脉血、骨髓或栓子培养。也可根据病情发展及治疗反应作出诊断。 (2)一般化验检查：红细胞和血红蛋白降低，后者大都在6%～10g%。偶可有溶血现象。血白细胞增高或正常，分类中可有单核细胞增多，血沉增快，血清γ球蛋白增高，IgG、IgM增高，补体降低，类风湿因子阳性。 急性感染性心内膜炎患者血常规检查常见血白细胞明显增多，中性粒细胞核左移，可有中毒颗粒,有时可见到左移。此外，可出现进行性贫血。血培养易获阳性致病菌，且多为化脓性细菌。 (3)血清免疫学检查 亚急性感染性心内膜炎病程长达6周者，50%类风湿因子呈阳性，经抗生素治疗后，其效价可迅速下降。有时可出现高γ球蛋白血症或低补体血症，常见于并发肾小球肾炎的患者，其下降水平常与肾功能不良保持一致。约有90%患者的循环免疫复合物CIC阳性，且常在100?g/ml以上，比无心内膜炎的败血症患者高，具有鉴别诊断的价值，血培养阴性者尤然。但要注意系统性红斑狼疮、乙型肝炎表面抗原阳性患者及其他免疫性疾病中CIC血清水平也可大于100?g/ml。其他检查尚有真菌感染时的沉淀抗体测定、凝集素反应和补体结合试验。金黄色葡萄球菌的胞壁酸抗体测定等。 2.尿液分析 半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿或肉眼血尿，红细胞呈多形型，少部分可有红细胞管型，轻度蛋白尿，但脓尿或管型尿也偶有发生，有的尿常规也可正常。当肾功能衰竭时则出现相应的变化，血尿素氮和肌酐轻度增高，但也可发生严重或进行性肾功能衰竭。 1.肾活检病理检查 急性者仅见中性粒性白细胞、单核细胞浸润，内皮和系膜细胞增殖，而亚急性心内膜炎患者的肾小球呈现弥漫性损害，上皮下、内皮下、基膜内及系膜区均可见IgG、IgM和C3的沉积，毛细血管内外细胞增生，并可见肾小球硬化。 2.心电图 对无并发症的感染性心内膜炎无诊断价值，但当出现不完全或完全性房室或束支传导阻滞或室性期前收缩时，提示高位或低位室间隔脓肿或心肌炎。心电图示心肌梗死或心脏阻滞者预后差。新近出现心脏传导阻滞提示脓肿或动脉瘤形成，常需手术。 3.超声心动图 对诊断感染性心内膜炎及其某些心内并发症具有重要的价值。近来发展的经食管二维超声心动图显著地优于经胸壁二维超声心动图。能检出更小的直径在1～1.5mm的赘生物。不受机械瓣造成的回声的影响，更适用于肺气肿、肥胖、胸廓畸形。大大地提高了诊断率。还能探测瓣膜破坏的程度或穿孔，腱索的断裂，连枷的二尖瓣或三尖瓣，感染性的主动脉瘤和因感染的主动脉瓣反流引起二尖瓣前叶心室面内膜损害所致的二尖瓣瘤，以及各种化脓性心内并发症，发主动脉根部或瓣环脓肿、室间隔脓肿、心肌脓肿、化脓性心包炎等。并有助于判定原来的心脏病变，对瓣膜反流的严重程度和左室功能的评估，可作为判断预后和确定是否需要手术的参考。 4.心导管检查和心血管造影 对抗菌治疗反应佳且无心力衰竭患者通常不需要该检查。但在内科治疗无效而考虑手术时，则心导管检查和心血管造影可提供重要的资料，例如解剖异常包括瓣膜损害、先天性缺损、冠状动脉病变、主动脉缩窄或真菌性动脉瘤等。同时尚可测定心排量、左右心压力和二尖瓣或主动脉瓣反流程度，以决定择时行瓣膜置换术。有人通过心导管在瓣膜的近、远端取血标本，测定细菌计数的差别，认为可确定本病感染的部位。但心导管检查和心血管造影可能使赘生物脱落引起栓塞，或引起严重的心律失常，加重心力衰竭，须慎重考虑，严格掌握适应证。 5.放射性核素67Ga(稼)心脏扫描 对心内膜炎的炎症部位和心肌脓肿的诊断有帮助，但需72h后才能显示阳性，且敏感性、特异性明显差于二维超声心动图，且有较多的假阴性，故临床应用价值不大。 6.影像学检查 (1)胸部X线检查 仅对并发症如心力衰竭、肺梗死的诊断有帮助，当置换人造瓣膜患者发现瓣膜有异常摇动或移位时，提示可能合并感染性心内膜炎。 (2)计算机化X线断层显像(CT)或螺旋CT 对怀疑有较大的主动脉瓣周脓肿时有一定的诊断作用。但人造瓣膜的假影及心脏的搏动影响了其对瓣膜形态的估价，且依赖于造影剂和有限的横断面使其临床应用受限。 (3)磁共振显像(MRI) 因不受人造瓣膜假影的影响，当二维超声心动图不能除外主动脉根部脓肿时，可起辅助作用，然而费用较贵。 感染性心内膜炎肾损害容易与哪些疾病混淆？ 由于本病的临床表现多样，常易与其他疾病混淆。以发热为主要表现而心脏体征轻微者须与伤寒、结核、上呼吸道感染、肿瘤、胶原组织疾病等鉴别。在风湿性心脏病基础上发生本病，经足量抗生素治疗而热不退，心力衰竭不见好转，应怀疑合并风湿活动的可能。此时应注意检查心包和心肌方面的改变，如心脏进行性增大伴奔马律、心包摩擦音或心包积液等。但此两病也可同时存在。发热、心脏杂音、栓塞表现有时亦须与心房黏液瘤相鉴别。本病以神经或精神症状为主要表现者，在老年人中应注意与脑动脉硬化所致脑血栓形成，脑出血及精神改变相鉴别。本病还须与金黄色葡萄球菌革兰阴性杆菌所引起的败血症相鉴别。当以并发症栓塞为突出表现时，应与脑血管意外、脉管炎、冠心病、心绞痛、急性肾小球肾炎、肾脓肿、以及栓塞性疾病等进行鉴别。 感染性心内膜炎肾损害可以并发哪些疾病？ 常发生心力衰竭、栓塞、转移性脓肿和感染性动脉瘤等并发症。 1.心力衰竭 急性感染性心内膜炎患者的二尖瓣和主动脉瓣最易受累，瓣膜损害严重，产生急性瓣膜闭合不全，可出现急性左心功能不全、肺水肿的表现。病变若累及三尖瓣及肺动脉瓣，可出现右心衰的表现。若左、右心瓣膜均受累，可产生全心衰竭的征象。 2.栓塞 若赘生物脱落，带菌的栓子可引起多发性栓塞。最常见的部位脑、肾、脾和冠状动脉，可产生相应临床表现。 3.转移性脓肿 急性感染性心内膜炎的赘生物易脱落，这些带菌的栓子可随血液到达身体的各个部位引起脓肿的形成。 4.感染性动脉瘤 多由于严重的感染，病原微生物侵蚀动脉壁弹性组织，导致动脉的局部扩张。发生于较小动脉的动脉瘤，预后较好，发生于较大动脉的动脉瘤一旦破裂预后较差。 5.栓塞性肾炎 在感染性心内膜炎病程中，肾脏可发生大小不等的栓塞，可并发栓塞性肾炎。尤其急性葡萄球菌性心内膜炎同时伴有全身的脓毒败血症，易导致肾脏发生多发性小脓肿，广泛而严重的肾损害还可引起急进性肾炎并可发生肾衰竭。 感染性心内膜炎肾损害应该如何预防？ 首先要祛除诱因和治疗原发病，积极防治各种感染病灶如口腔感染、皮肤感染、泌尿道感染和肺炎等，以降低感染性心内膜炎的发生率。许多学者发现，拔牙后常会发生暂时性菌血症，尤其是患有牙周病或同时拔除多只牙齿的情况下更是如此。许多口腔细菌可经创口入血，但以草绿色链球菌最多见。消化道和泌尿生殖系统创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症。葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏的感染。所以从预防菌血症着手可适当预防性用药，但用抗生素预防本病既要积极，也要避免滥用。 另外，要坚持以防为主，向群众宣传本病的危害性并劝告人们远离毒品。对于有静脉药物依赖/者劝其积极戒毒，以减少心脏感染性心内膜炎的发生。有效预防感染性心内膜炎也是预防其肾损害的主要措施。 感染性心内膜炎肾损害应该如何治疗？ (一)治疗 1.抗生素治疗 感染性心内膜炎治疗原则是早期、大剂量、长疗程经静脉给予杀菌药。所谓早期治疗是指在病原学检查后(如连续血培养2～3次)立即给予抗生素治疗，大剂量是指血药浓度必须达到血清有效杀菌浓度6～8倍以上，长疗程是指用药至少4～6周以上。在未获血培养结果之前，应根据临床征象检查、推测最可能的病原菌使用抗生素。一般应联合应用2种抗生素。鉴于50%以上急性感染性心内膜炎是金黄色葡萄球菌所致，故一般情况下仍首选青霉素G 2000万～4000万U/d，静脉滴注，或分次静脉注射;肌内注射链霉素1～1.5g/d。上述方案不仅对一般葡萄球菌有效，对肺炎球菌、溶血性链球菌及脑膜炎球菌所致的AIE也有效。经上述治疗后若症状改善则继续使用，若治疗3天后症状未改善，应考虑为耐药菌株感染，可改用部分合成青霉素，如苯唑西林(苯唑青霉素)、氯唑西林(邻氯青霉素)、氨氯西林(氨氯青霉素)和哌拉西林(piperacillin)等，一般剂量均为6～12g/d，静脉滴注，或分4～6次缓慢静脉注射，对病情严重者，可加用下列抗生素1～2种，静脉滴注或分次静脉注射，如林可霉素(洁霉素)1.8～2.4g/d，庆大霉素16万～24万U/d，利福霉素SV 0.5～1.0g/d，万古霉素(vancomycin)2.0g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4g/d，以及头孢菌素类药物，如头孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ，和新一代头孢菌素如头孢西丁(头孢甲氧噻吩)、多孢孟多(头孢羟唑)，头孢噻肟(头孢氨噻亏)头孢哌酮，2次/d;头孢曲松(头孢三嗪)等，一般用量均为4～6.0g/d;有血培养结果后，可根据药物敏感试验选用有效抗生素。 对于革兰阴性杆菌、肠球菌性心内膜炎可采用一种氨基糖苷类与一种β内酰胺类(青霉素或头孢菌素类)药物联用。前者包括庆大霉素18万～24万U/d，妥布霉素240mg/d，卡那霉素1～1.5g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素)400mg/d，奈替米星(乙基西梭霉素)200～400mg/d，核糖霉素1～2g/d等;后者包括氨苄西林4～8g/d，羧苄西林(羧苄青霉素)10～20g/d，磺苄西林(磺苄青霉素)8～12g/d，呋布西林(呋苄青霉素)8～12g/d等，静滴或静注。 针对感染性心内膜炎的有效治疗一般均能使肾炎逆转，氮质血症消失。许多抗生素从肾脏排出，有些抗生素对肾脏有毒性。如果肾小球滤过率降低，抗生素剂量应作相应调整。在治疗过程中，如感染性心内膜炎获得控制，但肾功能仍继续恶化时，应注意药物引起的肾脏损害。药物的肾脏毒性作用一般引起急性间质性肾炎(如青霉素族和万古霉素)或急性肾小管坏死(如氨基糖苷类抗生素)。当青霉素引起急性间质性肾炎时，往往在感染性心内膜炎的发热缓解约1周后再度发热，伴有麻疹样皮疹和瘙痒，以及嗜酸粒细胞增多等。停药后症状即可缓解，肾功能亦能改善。鉴别药物引起的间质性肾炎与感染性心内膜炎所致的肾脏病变有困难时，须做肾活检。 经过适当抗生素治疗，感染性心内膜炎被控制，而肾炎症状仍无好转者，可加用肾上腺皮质激素治疗。 2.加强对症支持治疗 可少量多次输鲜血、冻干血浆或人血白蛋白、多种氨基酸等，以改善全身状况，增强机体抵抗力。适当应用营养心肌药物，注意水、电解质平衡，有急性心功能不全者按心力衰竭处理，严重肾功能不全者须行血液透析治疗，甚至作肾脏移植。 3.手术治疗 感染性心内膜炎并发急性主动脉瓣或二尖瓣闭合不全，导致严重血流动力学障碍，感染不易控制或瓣膜及瓣环有脓肿形成，以及反复的栓塞发生，而内科治疗无效者，应在积极抗感染的同时寻找手术时机，争取施行瓣膜置换术;或对感染的人工瓣膜或动静脉瘘以及房、室分流等行手术治疗。 (二)预后 感染性心内膜炎经有效治疗，菌血症根除后肾脏病变可以康复，而肾炎的临床表现仍可持续达数月，且肾炎临床康复后，肾脏组织活检还可有肾炎病变的征象。少数广泛而严重的肾损害，可变为慢性，迁延不愈，发展至肾功能不全。

心肾综合征的定义 2005年初，荷兰学者Bongartz等针对心力衰竭合并慢性肾功能不全发病率显著增加，两种疾病共存时预后显著恶化的临床及病理生理学改变的特点，首次提出了“严重心肾综合征”(severe cardiorenal syndrome, SCRS)的概念，也称心肾综合征(Cardiorenal Syndrome, CRS)。最初对于CRS的定义仅包括由于严重慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）导致的慢性肾功能不全。但由于CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭，无论心脏还是肾脏作为原发性受损器官均可通过不同的机制影响另一器官的功能，2008年欧洲多国学者对CRS的定义作了进一步细化，共分为5个亚型，便于临床医师掌握。 类型 I型CRS: I型CRS的特点是心功能的急剧恶化，引起急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）。急性心力衰竭（HF）或急剧恶化的CHF使心脏排血量急剧降低引起肾动脉灌注不足，静脉压力增加，肾小球滤过率降低，导致AKI。左心室收缩功能异常患者更易于发生AKI，如心源性休克患者70%以上伴有AKI。 在I型CRS，大剂量利尿剂的使用、造影剂诱发的AKI，或血管紧张素转换酶抑制剂降低GFR等均可能成为I型CRS的诱发因素。早期诊断AKI是治疗 I型CRS的关键。一旦血清肌酐水平升高，说明AKI已存在。探讨早期AKI的生物标记物是近年的研究热点。 目录 心肾综合征的定义 类型 I型CRS: II型CRS(慢性CRS)： III型CRS(急性肾-心综合征)： IV型CRS(慢性肾-心综合征): V型CRS(继发性CRS)： 心肾联合损害的发病现状 心肾综合征的发病机制 生物标记物对发现早期CRS的意义 心肾综合征的治疗 利尿剂 β受体阻滞剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂 重组人类促红细胞生成素(Rh-EPO) Nesiritide 血液滤过或血液透析 血管加压素拮抗剂 微信文章 新闻动态 II型CRS(慢性CRS)： II型CRS的特点是慢性心脏功能不全使CKD进行性恶化，从而影响患者预后和延长住院时间。在慢性HF患者中II型CRS率发生约为25%。即使eGFR仅有轻度下降也显著增加患者病死率，表明血管病变的严重性，年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS的独立危险因素。利尿剂相关性低血容量，或药物诱发的低血压等均为肾功能恶化的影响因素。 III型CRS(急性肾-心综合征)： 由于肾脏功能急性恶化（急性肾缺血，或急性肾小球肾炎）导致的急性心力衰竭。III型CRS较I型CRS的发生率明显为少，可能与临床关注不够和系统研究较少有关。有研究发现，近9%患者住院期间发生AKI，ICU中则达35%以上。III型CRS中的特殊类型是双侧肾动脉狭窄（或孤立肾的单侧肾动脉狭窄）患者易于发生急性或失代偿性心衰，其机制与RAAS的过度激活有关。 IV型CRS(慢性肾-心综合征): IV型CRS是慢性原发性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和/或不良心血管事件增加。根据GFR和肾脏疾病的严重程度将CKD分为5期，50% CKD 5期患者死于心血管疾病。来自社区的研究显示，即使是轻中度CKD（1-3期）患者心血管疾病的患病率和病死率均明显增高，即肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关性。 V型CRS(继发性CRS)： V型CRS为急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。诱发疾病包括：败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮和类癌样变。最为常见的是严重的急性败血症，同时影响肾脏和心脏，诱发AKI和心功能受损。虽然此型CRS常有多器官功能衰竭，病死率增加，但相关的临床资料有限。 心肾联合损害的发病现状 临床研究显示，CHF患者中CKD和肾功能不全十分普遍，CHF发病率与GFR呈显著负相关，并且肾功能不全在一定程度上决定着CHF患者的预后。SOLVD(the Studies of Left Ventricular Dysfunction) 试验中，1/3的中度CHF患者估算的肾小球滤过率(eGFR)小于60 ml/min·1.73 m2, PRIME-Ⅱ(the Second Prospective Randomizedstudyof Ibopamine on Mortality and Efficacy)试验中近一半患者存在肾功能不全，并且肾功能不全患者死亡危险显著增加。当血肌酐比基线水平上升0.3mg/dl以上时，CHF患者住院时间明显延长，且出院后6个月内死亡危险增加67%。ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry)是美国HF患者的数据库，105388例需要住院的HF患者中30%合并CKD，20%和9%血清肌酐水平分别2.0mg/dl、3.0mg/dl, 5%正在接受血液净化治疗。CHF患者肾功能受损时病死率明显增高。血清肌酐水平增高0.5mg/dl，死亡危险增加15%，eGFR下降10ml/ min·1.73 m2， 死亡风险增加7%。即使仅有轻度的肾功能减退，也是独立的、新增的心血管危险因素，伴随着心血管危险的显著增加和病死率升高。 　　另一方面，在美国100万医疗保险者中，当慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF）与CHF共存时，死亡率和透析率分别增加50%~100%。11912男性退伍军人高血压治疗研究，经过最少13.9年的随访，结果提示CHF是需要透析的最有力的预报因子。多因素分析显示，CHF时透析的危险比增大至正常人的5.39倍，而糖尿病和黑人也仅为1.9和2.16倍，终末期肾病患者中有43.6%死于心血管疾病。同普通人群相比，慢性肾功能不全患者的心血管死亡增加10~20倍。流行病学调查也显示，终末期肾病（endstagerenal disease, ESRD）患者左心室肥厚和冠心病的发生率分别为75%和40%，约一半终末期肾病患者在透析开始后的两年内发生心肌梗死，有很高的病死率。 心肾综合征的发病机制 主要为心肾间相互调控与相互作用 。 研究表明，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），一氧化氮(NO)/反应性氧自由基(reactive oxygen species, ROS)的平衡、炎症、交感神经系统(sympathetic nervous system，SNS)间的平衡，是心肾相互作用中重要的调控因子。心肾交互联系因素中的一个因素发生紊乱，势必引起循环连锁反应，导致其它因素紊乱(对抗或协作)，最终引起心脏和肾脏功能的恶化和结构破坏。 生物标记物对发现早期CRS的意义 早期发现和诊断心脏和肾脏中某一器官的功能不全，采取及时和有效的防治措施可能延缓或避免心肾综合征的发生。临床诊断依赖于患者充血性心力衰竭的症状或血清肌酐水平升高，但常已为时过晚。血清生物标记物可能提供早期诊断和干预的机会。 　　理想的生物标记物应当易于测定，具有较好的敏感性、特异性、定量和判断预后价值。心血管医师临床常用的血清肌钙蛋白测定对无论是否伴有肾功能不全的急性冠脉综合征患者具有评估预后的价值。测定脑利钠肽（BNP）水平可用于急性心力衰竭的临床诊断，并可判断预后。多项临床试验显示，在CKD患者BNP水平与其心血管病死率、总死亡率和肾脏疾病的进展显著相关。 　　关于肾脏的生物标记物，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL)是发现最早期AKI的标记物，存在于血液和尿液中。近期研究发现，在心脏手术伴发AKI的儿童血清和尿液的NGAL水平明显增高，而肌酐水平升高需要在48~72 小时后。NGAL也可作为造影剂引发的AKI和ICU重症患者AKI的监测，在早期诊断和早期干预治疗方面具有重要意义。 　　胱抑素C（Cystatin C）较血清肌酐更早期发现肾小球功能异常，主要在于血清胱氨素C水平不受年龄，性别、种族和肌肉容积的影响。在心脏手术引发的AKI患者中比较胱抑素C与NGAL的诊断意义，虽然NGAL在时间点上较胱抑素C升高更早，但2项标记物均可在12小时发现AKI。如果联合应用，可以发现肾脏结构和功能的早期损伤。 　　肾脏损伤分子1（kidney injury molecule 1）是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在尿液中测到的蛋白质，对缺血性AKI更为特异。与NGAL联合应用的敏感性很高，是早期AKI的重要标记物。 心肾综合征的治疗 加强CHF的预防和治疗是预防心肾综合征发生的根本措施。大多数心肾综合征患者处于心力衰竭的终末期，临床处理非常棘手。 利尿剂 心肾综合征治疗中一个主要争议是利尿剂的使用。由于利尿剂抵抗和并存的肾功能不全而使用大剂量利尿剂，是CHF患者预后较差的结果而不是原因。目前有学者认为，大剂量持续静脉点滴袢利尿剂或与噻嗪类利尿剂合用可以增强利尿效果和安全性，与正性肌力药物，如多巴胺等合用也可增加利尿作用。但在临床应用中，袢利尿剂或与噻嗪类利尿剂合用需要特别注意监测不良反应，如低血钾、肾功能恶化或脱水。一旦临床状况改善则不建议长期联合治疗。临床上抗醛固酮利尿剂的应用还远远不足。 β受体阻滞剂 目前尚无在伴有肾功能不全的CHF中应用β受体阻滞剂的大型临床试验。有研究提示对于肌酐水平大于210umol/L的心肌梗死后CHF患者，β受体阻滞剂也可延长其生存时间。有学者认为，β受体阻滞剂一般不会加速肾功能的恶化。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂 血管紧

冠心病患者胃口不好警惕心衰一般情况下，心衰患者主要表现为活动后乏力、胸闷、气短等症状，严重者休息时，可出现胸闷、憋气，甚至咳粉红色泡沫痰等症状。少部分患者也可因左心室不全而导致胃肠道供血不足、肠蠕动减慢、消化酶分泌减少，从而引起腹胀、厌食、乏力等症状。另外，当右心衰竭时，胃肠道有淤血，也会抑制食欲。还有一种情况，就是当心脏病病情严重时，身体还会释放出炎症因子，也会造成食欲下降。严重冠心病导致心衰的患者，最可能出现食欲不振，甚至可能因为食欲差消耗大，迅速消瘦。部分症状不典型的下壁心肌梗死患者，消化道症状可能是唯一的不适，甚至误诊只考虑做胃镜检查，发现没有异常而耽误治疗。如果没有胃病或者其他消化道疾病，突然胃口变差，就要注意及时到医院治疗检查，排除心脏衰竭等疾病。尤其是对于有高血压、冠心病等心血管疾病的老年人，尤其需要防范。

闷热三伏天，如何让先心病患儿平安度夏?一提到先天性心脏病，大家就知道是从一出生就有的心脏病了，婴幼儿的身体是很脆弱的，病痛给孩子的健康带来很大的伤害，那么父母要怎样做才会对孩子的病情会有好处呢?武汉亚洲心脏病医院专家提醒您：1、护理心脏病患儿，首先是保证患儿休息好。对于有心力衰竭(心跳快、呼吸急促、肝脏肿大、浮肿等表现)、心脏扩大及疾病处于急性期的患儿应绝对卧床休息。患儿的日常生活如洗脸、吃饭、大小便，均应由大人照顾。卧床时间的长短，应依疾病的种类及轻重面不同，一切都要按照医嘱进行。一般患儿要卧床休息到心脏大小基本恢复到正常范围、心力衰竭症状得到控制之后2～4周。2、安静是休息的必要条件。对烦躁不安或不能保证夜间睡眠的患儿要在医生指导下应用镇静药，如鲁米那、水合氯醛等。在病情稳定好转后，患儿可逐渐增加活动量。开始时可在床上坐或在床边椅子上玩，以后即可在室内散步或稍稍活动，直到体力恢复正常。患儿活动要有一个循序渐进的过程。3、患儿康复之后，要防止过度限制其活动和不必要地延长休息时间，因为这会造成患儿(特别是年长儿)不必要的思想负担，并且会妨碍体力的恢复，对健康不利。4、心脏病患儿的饮食要富于营养，而且应易于消化，应有足够的蛋白质及热量，最好给予牛奶、蛋类、豆制品等，以满足小儿生长和机体代谢的需要。蔬菜、瓜果中有丰富的钾、镁及维生素，对心脏有好处，而且可防止便秘，应给患儿适当多吃些。饭后因肠道血流量增多而会加重心脏负担。所以，心脏病患儿每餐宜少量，每日可进餐4～5次，切忌暴饮暴食，餐后要休息，小婴儿耐力差，吃奶易疲劳，所以应耐心喂，必要时要延长每次喂奶时间。为了避免患儿呛咳，要抱着小儿或半卧位喂奶，有浮肿的患儿，应少吃盐或不吃盐。5、此外，在护理上要注意个人卫生和环境卫生，心脏病患儿常多汗，要在保暖情况下用温热水勤擦身，勤换内衣。有咽喉扁桃体炎的患儿，应每日用淡盐水漱口，平时注意口腔卫生。患儿居室空气一定要新鲜，阳光要充足，室温最好保持22～30℃。心脏病患儿应尽量少去公共场所，以防感染各种传染病。

风湿性心脏病常常是因为一次感冒就会留下病根，如果你进行体力活动时出现心慌气促的状况，一定不要同自己身体前后状况比较，而是要和同龄人比较，如果与同龄人相比更易出现心悸胸闷，则应及时寻求医生帮助。 扁桃腺发炎会导致风心病 对于风湿性心脏病的认识还存在很多误区。很多人普遍认为：不是说之前没有心血管病史就不会得风心病，其实不然。武汉亚洲心脏病医院专家解释：如果之前曾经有像猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，是很容易得风心病的，并尤以中青年为多。 及早发现及早治疗 如果在日常生活出现下列现象时，应提高警惕，及时就医，以便早期发现风心病。劳累或紧张时突然出现胸骨后疼痛，伴有出汗。体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难。饱餐、寒冷、看惊险影片时有心悸、胸痛现象。在公共场合或会场中、或上楼、爬山时，比自己以前特别是同龄人更容易感到心悸、胸闷、呼吸不畅、气短。晚间睡眠枕头低时感到憋气、需要高枕卧位，熟睡或恶梦过程中突然惊醒，感到心悸、胸闷、呼吸不畅，需要坐起后才好转。性生活时感到心悸、胸闷或胸痛等不适。反复出现脉搏不规则、过速或过缓。及时就医尤为重要，医生可通过手术等方法来治疗。若就医不及时，后果不堪设想。 预防风心病先防风湿热 大家也不要这样就被风心病吓到了，其实风心病还是可以合理积极预防的。对于风心病的预防，武汉亚洲心脏病医院专家给出了建议。 风心病的预防，首先应着重预防风湿热的发生，使心脏瓣膜病根本无发病的基础。一旦瓣膜损害已经形成，仍应积极控制和预防风湿活动，控制症状，改善心功能，以免病变加重。 出现以下6种情况中的任意一种，很可能您已经患上风湿性心脏病，建议立即去心脏病专科医院进行专业检查。1.进行体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难。2.饱餐、寒冷、看惊险影片时有心悸、胸痛现象。3.在公共场合或会场中、或上楼、爬山时，比自己以前特别是同龄人更容易感到心悸、胸闷、呼吸不畅、气短。4.晚间睡眠枕头低时感到憋气、需要高枕卧位，熟睡或恶梦过程中突然惊醒，感到心悸、胸闷、呼吸不畅，需要坐起来才好转。5.性生活时感到心悸、胸闷或胸痛等不适。6.反复出现脉搏不规则、过速或过缓。

患者提问：疾病:先心室缺，房缺病情描述:疾病: 新生儿先心室缺房缺 病情描述：疾病: 先天性心脏病 病情描述：新生儿出生第二天感染性肺炎住院治疗，查先天性心脏病，超聲報告如下，主动脉根部0.9cm，肺动脉0.8cm。心室与大血管連接关系正常。左室2.1cm，左房0.8cm。右室不大，右房不大。右室流出道0.9cm。二尖瓣前叶活动曲线呈双峰，前后叶呈鏡像运动。二丶三尖瓣回聲纤细，开放可。室间隔0.3cm，左室后壁0.3cm，二者活动呈逆向，未见节断性运动異常。CDFI主动脉瓣口最高流速為0.7m/s。肺动脉瓣口最高流速為1.2m/s。二尖瓣口舒张期血流速度E峰0.7m/s，A峰0.8m/s。房间隔中部可见左向右过隔血流信号，血流束寬约0.3cm。室间隔大动脉短軸切面相当于9_10点鐘處可见左向右的分流信号，血流束寬约為0.48cm，最高流速為1.76m/s。左室收缩功能测值:FS32%，EF65%/ 希望医生得到的帮助：自愈机会大吗？不自愈什么时候能手术？能做侧切吗？武汉大学人民医院心血管外科徐鹏回复：就超声来看，由于室缺较小，暂时可以不用特殊治疗，有一定的自愈机会，建议定期复查，如果两岁左右还没有愈合，可以手术，五岁以内都可以侧切口手术

来源：丁香园 作者：柯元南心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，随着我国人口老龄化及心血管病发病率增加，心力衰竭的发病率有明显增加的趋势。近年由于对交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统在心衰的发生和发展中的作用的深入研究，β受体阻滞剂、ACE-I等药物已成为心力衰竭治疗的基础。另一方面，对心衰时心肌能量代谢的深入研究也可以为我们提供心衰治疗的新思路。一、正常心肌能量代谢的特点心肌的收缩和舒张需要能量，心脏可以将储存在脂肪酸和葡萄糖中的化学能转化为心肌纤维中肌动蛋白和肌球蛋白相互作用的机械能。这一转化过程由三部分组成：（1）脂肪酸及葡萄糖等产能底物的利用；（2）在心肌细胞内线粒体的呼吸链中进行氧化磷酸化产生能量（ATP）；（3）这些能量的转运和利用。脂肪酸、葡萄糖、乳酸、丙酮酸等都是提供能量的底物。在正常情况下，心肌所需能量的60%-90%来自游离脂肪酸的β氧化，长链脂肪酸借助肉碱丙酰转移酶-1和-2（CPT-1和CPT-2）进入线粒体进行β氧化，产生乙酰辅酶A，进入三羧酸循环产生ATP提供能量。另外10%-40%的能量则由葡萄糖、乳酸和丙酮酸等碳水化合物提供。葡萄糖经过醣酵解产生丙酮酸，乳酸则在乳酸脱氢酶（LDH）的作用下产生丙酮酸，最后在丙酮酸脱氢酶（PDH）作用下，转变成乙酰辅酶A进入三羧酸循环提供能量。从氧消耗量来看，脂肪酸β氧化是耗氧量更高的一种供能方式，同样提供一分子ATP，脂肪酸氧化比葡萄糖氧化多消耗10%的氧。在正常情况下，氧气供应充足，不会造成心肌能量代谢的障碍。在线粒体中，三羧酸循环产生的电子通过呼吸链复合物转移到氧上，产生跨线粒体膜质子电化学梯度，驱动ATP合成酶，使ADP磷酸化，产生ATP。ATP中的高能磷酸键与肌酸结合，形成肌酸磷酸。ATP释放了一个磷酸后，变成ADP。肌酸磷酸可以弥散到肌纤维中，在肌酸激酶的催化下，重新释放出ATP，用作心肌收缩和舒张的能量。正常情况下脂肪酸代谢和葡萄糖代谢是可以互相调节的。脂肪酸氧化代谢增强可以抑制葡萄糖的氧化代谢：（1）脂肪酸氧化产生的柠檬酸可以抑制磷酸果糖激酶（PFK）的活性，（2）脂肪酸氧化增强可以增加乙酰辅酶A和还原型辅酶I（NADH）水平，并可抑制丙酮酸脱氢酶（PDH）活性，进而可抑制葡萄糖酵解。反之，葡萄糖和乳酸增加，或胰岛素水平增加，可促进乙酰辅酶A的合成，刺激丙二酰辅酶A生成，从而抑制脂肪酸的氧化。二、缺血心肌的能量代谢轻度缺血时，心肌的能量没有明显的变化。中度缺血时，心肌细胞的醣酵解加速，同时游离脂肪酸的氧化增强，葡萄糖的氧化磷酸化过程受到抑制。重度缺血时，游离脂肪酸和葡萄糖的氧化均受到抑制，此时葡萄糖酵解提供的少量ATP成为维持心肌细胞存活的唯一来源。所以，在中重度缺血时，葡萄糖的氧化磷酸化与无氧醣酵解是不匹配的，此时游离脂肪酸氧化增强会加重心肌的缺氧和细胞内酸中毒，从而可能会加重心肌细胞的损伤，或导致心肌细胞死亡。三、心衰时的心肌能量代谢心衰时主要的病理变化是心肌重构和心肌纤维化。心肌重构使单位重量心肌的毛细血管数量减少，氧弥散距离增大，心肌因而相对缺氧。此外，心衰时心肌中ATP酶的活性可降低20%-40%，使心肌能量的利用发生障碍，心肌收缩力因而减弱。在心衰早期，葡萄糖的利用增加，而游离脂肪酸的利用可以没有变化，或仅有轻度增加。重度心衰时，游离脂肪酸的利用明显减少。同时，由于重度心衰时可有胰岛素抵抗，葡萄糖的利用也会减少。心衰时还可能有线粒体结构异常，氧化磷酸化过程受损，线粒体中电子转运链复合物活性和ATP的产生均降低或减少。严重心衰时，心肌中ATP水平可降低30%-40%，磷酸肌酸水平可降低30%-70%，同时肌酸转运体功能也降低。高能磷酸化合物减少和肌酸激酶系统活性降低，可导致转运至肌原纤维的能量减少，最终导致心肌的收缩储备降低。四、改善心肌的能量代谢可能是心衰治疗的新思路1、ACE-I是目前治疗心衰的基石，其作用机制是通过抑制心衰患者体内过高的肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，抑制心肌重构，从而阻断心衰发生和发展的病理生理过程。但是从能量代谢的角度看，ACE-I也可以直接或间接地改善心肌的能量代谢过程，改善心肌细胞的线粒体功能，增加心肌高能磷酸化合物水平。2、β受体阻滞剂是治疗慢性心衰的主要药物之一，它不仅可以改善心衰患者的临床症状，而且还可以改善心衰患者的预后，降低心衰的死亡率。从能量代谢的角度看，心衰时有游离脂肪酸升高，且与肌酸磷酸激酶/ATP比值呈负相关，是心衰时心肌能量短缺的标志。β受体阻滞剂可以减少心肌的耗氧。另一方面，它可以抑制儿茶酚胺介导的脂肪分解和游离脂肪酸的释放，减少耗氧较多的脂肪酸氧化，从而减轻心肌的缺氧状态。β受体阻滞剂还可以降低胰岛素的敏感性，增加心肌对乳酸的摄取，使心肌更多地利用葡萄糖进行能量代谢。β受体阻滞剂的这些作用在一定程度上改善了心肌的能量代谢。它对心衰的治疗获益可能部分来源于能量代谢的改善。3、对于心肌缺血引起的心衰，由于脂肪酸氧化是较为耗氧的代谢过程，在缺氧条件下，过多的脂肪酸氧化可加重心肌缺氧，并可引起细胞内酸中毒。因此，适当抑制脂肪酸氧化，使心肌供能较多地转移到耗氧较少的葡萄糖氧化上，可能会有助于缓解心肌缺血、改善心肌供能以及减轻细胞内酸中毒。曲美他嗪通过抑制脂肪酸的β氧化，可以优化心肌的能量代谢。TRIMPOL-I、TRIMPOL-II研究、Cochrane荟萃研究等研究证明，除了可以增加稳定性心绞痛的运动能力外，还可以改善患者的心功能。国外和国内还曾报告，PCI前使用常规剂量曲美他嗪一周，术前30分钟再给予负荷剂量曲美他嗪60mg，与安慰剂组比较，曲美他嗪组可以明显减少PCI术中心绞痛、术中缺血性心肌损伤。此外，术后心功能也可得到明显改善。与曲美他嗪类似的药物有雷诺嗪，它也可以抑制脂肪酸的β氧化，优化心肌的能量代谢。4、其他改善心肌能量代谢的药物：（1）左卡尼丁：左卡尼丁是脂肪酸代谢必需的辅助因子，可帮助将堆积的乙酰辅酶A转运至线粒体内，促使心肌内能量代谢由以无氧醣酵解为主重新转变为以脂肪酸氧化为主，使细胞内能量代谢恢复正常。同时左卡尼丁可以减少游离脂肪酸及长链脂酰左卡尼丁等有害物质在心肌细胞内堆积，减轻心肌细胞的损伤。左卡尼丁适用于扩张性心肌病心衰。（2）辅酶Q10：辅酶Q10作为电子传递的载体，在心肌线粒体氧化磷酸化过程中发挥作用，参与ATP的合成。（3）磷酸肌酸：是心肌代谢中的主要功能物质，外源性提供磷酸肌酸，可以作用于心肌能量代谢的多个位点（能量的运输、储存和分配），提供能量。（4）磷酸果糖（FDP）：磷酸果糖是醣酵解的中间产物，在各种缺氧情况下，提供外源性醣酵解的反应底物，在一定程度上可以增加少量ATP的产量。（5）cAMP依赖性正性肌力药物（环磷腺苷葡胺、米力农、多巴酚丁胺等）：这类药物可以外源性提供ATP，直接或间接激活一系列蛋白激酶，促进钙内流，增强磷酸化作用。这类药物可以改善心衰患者的症状，但是只能短期应用。已有证据证明，长期应用这类药物可以增加患者的死亡率。（6）肉碱丙酰转移酶-1（CPT-1）抑制剂：属于这类药物的有Etmoxir和Methylpalmoxir。其作用是通过抑制CPT-1，减少游离脂肪酸进入线粒体，从而减少脂肪酸的β氧化。（7）中药类：参麦注射液和黄芪。参麦注射液中的人参皂甙可以通过抑制心肌细胞膜的Na-K-ATP酶的活性，改善心肌的能量代谢，增加心肌的收缩力。麦冬可以稳定心肌细胞膜，减少线粒体肿胀和乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶的释放，加速损伤心肌细胞DNA复制的蛋白合成，有利于损伤修复，增加缺血心肌的能量储备。也有研究证明，黄芪可改善心肌的能量代谢，从而用于心衰的治疗。心衰时存在明显的心肌能量代谢受损，因此根据患者不同情况，调控其心肌能量代谢，可能是心衰治疗的新靶点。目前，针对心肌能量代谢各个环节的药物对于改善心衰症状，均有一定效果，但是除了ACE-I和β受体阻滞剂外，其它改善心肌代谢的药物能否改善患者的预后，尚需积累循证证据。